Formulario COVID Empleados

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1. ¿Presenta usted alguno de los siguientes síntomas?
FiebreDolor de gargantaCongestión nasalTosDificultad para respirarFatigaEscalorfríoDolor de músculosNinguno

2.Elija los antecedentes que apliquen a su caso
DiabetesHipertensiónEnfermedades del corazónFalla renal que requiere diálisisEnfermedad pulmonar EPOCHipotiroidismoOtros problemas pulmonaresEnfermedades autoinmunesMe han medicado recientemente corticoidesDeficiencias en el sistema inmunológico (inmunodeficiencia)Cáncer de cualquier tipoSobrepeso u obesidadDesnutriciónFumadorNinguna de las anteriores

3.¿Ha visitado países con exposición al virus durante los últimos 15 días?
SiNo

En caso de responder afirmativamente mencione Cuale(s) país(es):

¿Ha estado en contacto con pacientes positivos para COVID 19 o con algún síntoma respiratorio?
SiNo

¿Le han realizado la prueba para la detección del COVID 19?
SiNo

En caso de responder afirmativamente, ¿Cuál fue el resultado?
PositivoNegativoNo Aplica

Adicional a mi problema visual, padezco alguna enfermedad de interés:
SiNo

En caso de responder afirmativamente mencione Cuale(s) enfermedades:

Hago parte de la población en riesgo: Mayores de 60 años
SiNo

Finalmente, Considero que mi atención en salud es considerada prioritaria o urgente
SiNo